УЗИ диагностика

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАМЕТРОВ ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В НОРМЕ И СТЕПЕНИ ИХ ЭКТАЗИИ  ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Внутримышечные вены голени являются важной составной частью работы мышечно-венозной помпы по изгнанию функционально депонированных объемов крови в норме при ортостазе и активном движении [Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., 2000; Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001; Швальб П.Г., Ухов Ю.И., 2009]. Гемодинамическая нагрузка на икроножный и камбаловидный венозный коллекторы существенным образом возрастает у пациентов с варикозной болезнью (ВБ) при развитии клинической картины хронической венозной недостаточности (ХВН) [Веденский А.Н., Грицианов А.И., Стойко Ю.М., 1994; Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., 2002; Константинова Г.Д., Воскресенский П.К., Гордина О.В., 2006]. В условиях развивающейся патологической сегментарной гиперволемии внутримышечные вены могут подвергаться эктазии с формированием деформации их в условиях нарастающего депонирования крови [Цуканов Ю.Т., 2001].

Первые попытки описания функциональной анатомии внутримышечных вен голени были предприняты в середине прошлого века H.Dodd и F.Cocket (1976). Этими же авторами в отношении внутримышечных вен был впервые введен столь распространенный сегодня термин «венозные синусы». Однако, как в этих, так и во многих последующих работах основным методом изучения особенностей анатомического строения венозной системы нижних конечностей, оставалось макроскопическое анатомическое препарирование трупных конечностей [Lundbrook J., 1976; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В, Скрабовский В.И., 2000]. В период активного использования в клинической практике комплексного флебографического обследования пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) была предпринята попытка прижизненного изучения функциональной анатомии внутримышечных вен голени и установления рентгенанатомических параллелей изменения этих вен у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей [Гладких В.Г., Лазаренко В.А., Фирсов Е.Ф., Шевелев Е.Л., 1992; Лазаренко В.А., Санников А.Б., 2002]. Однако, сложности в интерпретации рентгенологических данных, связанные с большим разнообразием анатомического строения внутримышечных венозных коллекторов голени не позволили окончательно установить типичные варианты строения этих вен и дать характеристику развивающейся их эктазии [Uhl JF, Verdeille S, Martin-Bouyer Y., 2003].

Новые перспективы в прижизненном изучении анатомического строения венозной системы нижних конечностей открылись в связи с внедрением в клиническую практику мультиспиральной компьютерной флебографии (МСКТ-флебографии) [Uhl JF, Gillot C, Verdeille S, Martin-Bouyer Y, Mugel T., 2003; 2013]. В результате проведенных исследований были описаны наиболее типичные варианты развития и строения икроножного и камбаловидного венозных коллекторов [Санников АБ, Емельяненко ВМ, Рачков МА, Дроздова ИВ. 2019-1] с установлением факта развития эктазии этих вен у пациентов с ВБ и постепенным формированием фузиформной деформации, носящей локальный или протяженный характер c отчетливой тенденцией к увеличению степени выраженности эктазии внутримышечных вен у пациентов по мере прогрессирования хронической венозной недостаточности (ХВН) [Санников АБ, Емельяненко ВМ, Рачков МА., 2018].

На слайдах ниже демонстрируются эти данные.

Учитывая инвазивность метода и стоимость проведения исследования, МСКТ-флебографическое обследование пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей сегодня не может активно и широко использоваться в ежедневной флебологической практике. Кроме того следует учитывать, что не просто визуализация качественных изменений, а установление истинных критериев диаметров внутримышечных вен при проведении МСКТ-флебографии будет носить условный характер, так как исследование проводится в горизонтальном положении обследуемого.

Не вызывает сомнения, что указанных недостатков полностью решено УЗДС вен нижних конечностей, однако среди опубликованных отечественных и зарубежных работ, описание ультразвуковых критериев диаметров внутримышечных вен голени и степени их эктазии у пациентов с варикозной болезнью отсутствует, что и стало основной целью проведения данного исследований.

За период с 2015 по 2019 год с использованием УЗДС было обследовано 412 лиц обоего пола, у которых отсутствовали признаки варикозной трансформации вен нижних конечностей и 1203 пациента с ХЗВ с распределением их в соответствии с международной классификацией СЕАР следующим образом: С0-С1 – 359 человек (29,8%), С2-С3 - 570 пациента (47,4%) и 274 лиц (22,8%) имели трофические нарушения (С4-С6). УЗДС проводились на аппаратах PHILIPS-EPIQ 5G и 7G в вертикальном положении пациента в В-режиме с цветным допплеровским картированием. Статистический анализ полученных в группах сравнения данных производился с помощью программного комплекса IBM SPSS STATISTICA, который позволил анализировать и сопоставлять количественные показатели, а также проводить корреляционный и регрессионный анализы.

Статистический анализ результатов проведенных мною исследований заставляет остановить внимание на следующих моментах. Исходя из сравнения наиболее часто используемых при статистическом анализе средних арифимитических значений и средних квадратичных ее отклонений M+m следует, что в 1-й группе (вариант Нормы) диаметр внутримышечных вен голени по данным УЗДС при р=0,05, то есть при допустимости ошибки не более чем в 5% наблюдений соответствовал цифровому значению 0,35+0,06; во 2-й группе (С0-С1) – 0,45+0,06; в 3-й группе (С2-С3) – 0,79+0,15 и в 4-й группе – 0,81+0,16. При этом, статистически выверенный уровень медианы диаметров в этих группах составил соответственно в 1-й группе (вариант Нормы) – 0,35 мм; во 2-й группе (С0-С1) – 0,45 мм; в 3-й группе (С2-С3) – 0,79 мм и в 4-й группе (С2-С3) – 0,81 мм.

Процент наиболее часто установленных величин диаметров внутримышечных вен голени был следующим: в 1-й группе (вариант Нормы) от 0,25 до 0,45 мм – 94%; во 2-й группе (С0-С1) от 0,35 до 0,55 мм – 88%; в 3-й группе (С2-С3) от 0,5 до 10 мм – 92% и в 4-й группе (С4-С6) от 0,5 до 10 мм – 90%, при минимальной дисперсии равной 0,004 в 1-й и 2-й группах и 0,02 в 3-й и 4-й группах. Стандартная ошибка асимметрии составила не более 0,1 во всех случаях. Об однородности совокупности величин внутри каждой из групп свидетельствуют и коэффициенты вариации, который в каждой из сравниваемых групп был менее 33% (17,4%; 14,3%; 18,7% и 18,9%) соответственно.

Не меньший интерес представляет сравнение квартилий в каждой группе и исследуемых групп между собой. В 1-й группе (вариант Нормы) при верхней квартили равной 0,4мм и нижней квартили 0,3 мм размах составил 0,1 мм при медиане, то есть средней квартиле 0,33 мм. Во 2-й группе (С0-С1) при верхней квартили равной 0,5 мм и нижней 0,4 мм размах составил 0,1 при медиане, то есть средней квартиле 0,5 мм. В 3-й группе при верхней квартиле равной 0,9 мм и нижней 0,7 мм размах составил 0,2 мм при медиане 0,8 мм. Аналогичные 3-й группе статистически значимые изменения диаметров внутримышечных вен наблюдались и среди пациентов 4-й группы при верхней квартиле равной 0,9 мм и нижней 0,7 мм, средняя квартиль, то есть медиана равнялась 0,8 мм.

Учитывая статистическую достоверность различий математического ожидания со средним квадратичным отклонением, с расположением данных внутри области принятия альтернативной гипотезы при критических значениях -1,96 и +1,96 при сравнении полученных данных всех групп между собой можно сделать главный вывод, что по мере прогрессирования варикозной болезни развивается постепенная эктазия внутримышечных вен голени. В норме диаметр внутримышечных вен голени по данным УЗДС составляет 3-4 мм. У пациентов с клиническим классом С0 и при начинающихся признаках развития варикозного изменения вен у пациентов с С1 клинических классов по СЕАР диаметр внутримышечных вен имеет тенденцию к его увеличению, однако в этих случаях он не превышает величину 5 мм. Среди пациентов с киническими классами С2-С3 диаметр внутримышечных вен начинает превышать установленный критерий в 5 мм и составляет в среднем до 8мм и лишь в единичных наблюдениях (5%) у этой группы пациентов диаметр внутримышечных вен, достигает 10 мм. Хотя эти крайние значения не повлияли на результат принятия альтернативной гипотезы в качестве основной. Дальнейшая тенденция увеличения диаметра внутримышечных вен  голени у пациентов с варикозной болезнью сохраняется и при появлении трофических расстройств кожи при клинических классах С4-С6, диаметры внутримышечных вен которых, составляют в среднем 8 мм и более. При этом процент установленных диаметров внутримышечных вен превышающих 8 мм составляет в группе пациентов С4-С6 49%, а у пациентов С2-С3 46%. На основании установленных этих данных можно заключить, что при развитии варикозной болезни эктазия внутримышечных вен голени носит стойкий характер, что может быть связано с наличием стойкой симптоматики ХВН. В тоже самое время, непосредственное появление трофических нарушений не может быть связано с дальнейшим прогрессированием эктазии, которая к этому времени уже сформированы и носит стойкий характер, а диаметр внутримышечных вен в группах С2-С6 почти в 2 раза превышает диаметр этих вен у пациентов клинических классов С0-С1 и почти в 3 раза отличается от Нормы.

Заключение

В результате проведенных нами исследований можно сделать вывод - об активном участии внутримышечных вен голени в компенсаторном устранении формирующейся сегментарной гиперволемии и патогемодинамическом влиянии развивающейся эктазии этих вен на прогрессирование ХВН у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

На данный момент однозначно можно заключить, что установленная нами ранее при проведении МСКТ-флебографии визуальная фузиформная эктазия внутримышечных вен голени локального или протяженного характера приобретает при проведении УЗДС определенные математические критерии, которые имеют статистически значимые отличия от нормы и С0-С1 к С2-С3 и пациентов с С4-С6. Абсолютным вариантом нормы при проведении ультразвукового исследования следует считать диаметр внутримышечных вен до 5 мм. Диаметр вен от 5 мм до 8 мм следует считать начинающейся эктазией, характерной для пациентов с варикозной болезнью. Диаметр от 8 мм и более следует считать для внутримышечных вен стойкой эктазией, которая имеет необратимый характер.

Проведение УЗДС является высокоинформативным методом исследования, достаточным для установления степени эктазии внутримышечных вен голени.  Проведение целенаправленного измерения диаметра внутримышечных вен голени должно стать обязательной частью протокола УЗДС при обследовании пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Диаметр внутримышечных вен голени до 5 мм, измеренный при проведении УЗДС в положении стоя, следует считать вариантом нормы. Диаметр внутримышечных вен от 5 мм до 8 мм может рассматриваться в качестве компенсаторной их дилатации у пациентов с варикозной болезнью в условиях формирующейся гиперволемии голени. Диаметр внутримышечных вен 8 мм и более следует расценивать как стойкую эктазию этих вен. Данный феномен должен рассматриваться в качестве одного из патогенетических звеньев развития и прогрессирования ХВН у пациентов с варикозной болезнью.